Autorización para cargo automático en tarjeta de crédito

NOTA: Si desea autorizar a la FIA que cargue automáticamente a su tarjeta de crédito su cuota anual, por favor imprima, llene y firme este formulario y envíelo a nuestras oficinas.  Muchas gracias.

AUTORIZACIÓN A LA FIA PARA EL  CARGO ANUAL
DE MEMBRESÍA A MI TARJETA DE CRÉDITO

Yo, _______________________________________________________________,

autorizo a la Oficina Ejecutiva de la FIA en Washington DC, hasta que notifique por escrito lo contrario, el cargo anual de mi cuota de membresía de la FIA en mi tarjeta de crédito indicada abajo:

Tipo de Tarjeta: ______ VISA       _____MASTERCARD       ____AMEX

No. de Tarjeta _________________________________________________

Fecha de Vencimiento ____________________________________________

Dado y firmado el día ____________________________________________

Firma ________________________________________________________

Favor enviar este formulario a nuestra oficina vía fax o correo postal.